ZAŁĄCZNIK NR 3
Oznaczenie sprawy: DPSD.271.8.2020
______________________________________________________________
nazwa (firma) wykonawcy
______________________________________________________________
______________________________________________________________
adres wykonawcy
WYKAZ USŁUG
dotyczy postępowania: Całodobowa, jednoosobowa ochrona osób, obiektu, mienia i terenu Domu Pomocy Społecznej "NASZ DOM" w Gliwicach przy ul. Derkacza 10
Wykaz wykonanych w okresie ostatnich trzech lat usług, a jeżeli okres prowadzenia działalności
jest krótszy w tym okresie, wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego w ogłoszeniu.
Lp.
Podmiot, na rzecz którego usługi zostały wykonywane
Wartość
Przedmiot wykonanej usługi
Data wykonania
-
Wykaz usług wykonanych, a w przypadku świadczeń okresowych lub ciągłych również wykonywanych polegających na świadczeniu tożsamych usług w placówkach pomocy społecznej zapewniających całodobową opiekę osobom niepełnosprawnym, przewlekle chorym lub osobom w podeszłym wieku w okresie 3 lat przed upływem składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie, z których będzie wynikać, że Wykonawca wykonał lub wykonuje w sposób należyty co najmniej 2 usługi bezpośredniej ochrony fizycznej obiektów (osób i mienia) w wyżej określonych placówkach całodobowej pomocy społecznej, każda wartości nie mniejszej niż 180 000 zł brutto w skali roku. Przy czym w przypadku usługi nadal realizowanej wartość 180 000 zł brutto winna dotyczyć części już zrealizowanej.
-
Do wykazu należy dołączyć dowody określające potwierdzające, że wyżej wymienione usługi zostały wykonane należycie, przy czym dowodami, o których mowa, są referencje bądź inne dokumenty wystawione przez podmiot, na rzecz którego usługi były wykonywane, a w przypadku świadczeń okresowych lub ciągłych są wykonywane, a jeżeli z uzasadnionej przyczyny o obiektywnym charakterze wykonawca nie jest w stanie uzyskać tych dokumentów – oświadczenie wykonawcy; w przypadku świadczeń okresowych lub ciągłych nadal wykonywanych referencje bądź inne dokumenty potwierdzające ich należyte wykonywanie powinny być wydane nie wcześniej niż 3 miesiące przed upływem terminu składania ofert albo wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu.
-
Osoba składająca oświadczenie świadoma jest odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 297 Kodeksu Karnego.
__________________________
data i miejscowość
___________________________
imię i nazwisko
____________________________
podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej