ZAŁĄCZNIK NR 3
 
Oznaczenie sprawy: DPSD.271.8.2020 

 

______________________________________________________________ nazwa (firma) wykonawcy

______________________________________________________________

______________________________________________________________ adres wykonawcy 

 
 
WYKAZ USŁUG
 
dotyczy postępowania: Całodobowa, jednoosobowa ochrona osób, obiektu, mienia i terenu Domu Pomocy Społecznej "NASZ DOM" w Gliwicach przy ul. Derkacza 10
 
Wykaz wykonanych w okresie ostatnich trzech lat usług, a jeżeli okres prowadzenia działalności
jest krótszy w tym okresie, wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego w ogłoszeniu.
 
Lp.
Podmiot, na rzecz którego usługi zostały wykonywane
 Wartość 
Przedmiot wykonanej usługi
Data wykonania
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
  

__________________________ data i miejscowość

___________________________ imię i nazwisko  

____________________________ podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej