2) Wykaz podmiotowych środków dowodowych, które wykonawca składa w postępowaniu na wezwanie zamawiającego na potwierdzenie braku podstaw wykluczenia, o których mowa w art. 108, 109 ustawy pzp:
1) komunikacja między Zamawiającym a Wykonawcami (z zastrzeżeniem sposobu przygotowania i złożenia oferty) odbywa się przy użyciu miniPortalu, który dostępny jest pod adresem: https://miniportal.uzp.gov.pl/ lub ePUAPu, dostępnego pod adresem: https://epuap.gov.pl/wps/portal lub poczty elektronicznej,
2) Wykonawca zamierzający wziąć udział w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego, musi posiadać konto na ePUAP. Wykonawca posiadający konto na ePUAP ma dostęp do następujących formularzy: „Formularz do złożenia, zmiany, wycofania oferty lub wniosku” oraz do „Formularza do komunikacji”,
3) wymagania techniczne i organizacyjne wysyłania i odbierania dokumentów elektronicznych, elektronicznych kopii dokumentów i oświadczeń oraz informacji przekazywanych przy ich użyciu opisane zostały w Regulaminie korzystania z miniPortalu https://miniportal.uzp.gov.pl/WarunkiUslugi oraz Warunkach korzystania z elektronicznej platformy usług administracji publicznej (ePUAP) https://www.gov.pl/web/gov/warunki-korzystania,
4) maksymalny rozmiar plików przesyłanych za pośrednictwem dedykowanych formularzy: „Formularz złożenia, zmiany, wycofania oferty lub wniosku” i „Formularza do komunikacji” wynosi 150 MB,
5) za datę przekazania oferty, wniosków, zawiadomień, dokumentów elektronicznych, oświadczeń lub elektronicznych kopii dokumentów lub oświadczeń oraz innych informacji przyjmuje się datę ich przekazania na ePUAP.
6) składane przez wykonawców zapytania do specyfikacji powinny być opatrzone zapisem:
"Zapytanie do specyfikacji warunków zamówienia dotyczące zadania pod nazwą:
Dostawa wraz z montażem fabrycznie nowego dźwigu osobowego (windy) w istniejącym szybie w budynku Domu Pomocy Społecznej "Nasz Dom" w Gliwicach przy ul. Derkacza 10"
7) zamawiający nie odpowiada za wyjaśnienia udzielane Wykonawcom przez inne osoby i instytucje nieuprawnione do bezpośredniego kontaktowania się z wykonawcami, niż wymienione w niniejszej SWZ.
12. Odstąpienie od użycia środków komunikacji elektronicznej
1) Zamawiający nie przewiduje odstąpienia od użycia środków komunikacji elektronicznej,
13. Osoby uprawnione do porozumiewania się z wykonawcami
1) osobą uprawnioną do kontaktów z wykonawcami ze strony zamawiającego jest:
-
Pan Rafał Marek - Dom Pomocy Społecznej "Nasz Dom",
tel. +48 32/32 232-19-60, pok. 36, piętro 0
godziny urzędowania: od poniedziałku do piątku od godz. 8:00 do 15:00,
2) w razie nieobecności osoby, o której mowa w pkt 1) osobą uprawnioną będzie:
-
Pani Justyna Kwiatkowska - Dom Pomocy Społecznej "Nasz Dom",
tel. +48 32/32 232-19-60, pok. 37, piętro 0
godziny urzędowania: od poniedziałku do piątku od godz. 7:00 do 15:00,
14. Wymagania dotyczące wadium
1) zamawiający nie wymaga wniesienia wadium.
15. Opis sposobu przygotowania i składania oferty
1) oferta powinna być sporządzona czytelnie, na formularzu oferty o treści ZAŁĄCZNIKA NR 2 do SWZ. Treść oferty musi być zgodna z warunkami zamówienia. Wszelkie wymagane dokumenty stanowią załączniki do oferty,
2) wraz z ofertą należy złożyć:
a) upoważnienie osób do podpisania oferty musi bezpośrednio wynikać z dokumentów rejestrowych. W przeciwnym wypadku do oferty należy dołączyć stosowne pełnomocnictwo,
b) zobowiązanie podmiotu udostępniającego zasoby - o treści ZAŁĄCZNIKA NR 8 do SWZ (wyłącznie w przypadku, gdy wykonawca powołuje się na zobowiązanie podmiotu udostępniającego zasoby),
3) Wykonawca, w ofercie, informuje zamawiającego, czy wybór oferty będzie prowadzić do powstania u zamawiającego obowiązku podatkowego, wskazując nazwę (rodzaj) towaru lub usługi, których dostawa lub świadczenie będzie prowadzić do jego powstania, wskazując ich wartość bez kwoty podatku oraz stawkę podatku od towarów i usług, która zgodnie z wiedzą wykonawcy, będzie miała zastosowanie
4) Zamawiający żąda wskazania przez wykonawcę w ofercie części zamówienia, których wykonanie zamierza powierzyć podwykonawcom, i podania przez wykonawcę nazw podwykonawców, jeśli są znane,
5) ofertę składa się, pod rygorem nieważności, w formie elektronicznej (tj. przy użyciu kwalifikowanego podpisu elektronicznego) lub w postaci elektronicznej opatrzonej podpisem zaufanym lub podpisem osobistym. Ofertę należy sporządzić w języku polskim. Wszelkie dokumenty lub oświadczenia obcojęzyczne załączone do oferty muszą być zaopatrzone w tłumaczenie na język polski,
6) Zamawiający dopuszcza możliwość sporządzania i składania ofert wyłącznie w formatach danych określonych w załącznikach nr 2 i 3 do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 12 kwietnia 2012 r. w sprawie Krajowych Ram Interoperacyjności, minimalnych wymagań dla rejestrów publicznych i wymiany informacji w postaci elektronicznej oraz minimalnych wymagań dla systemów teleinformatycznych. Ponadto, do kompresji (zmniejszenia objętości) dokumentów elektronicznych Zamawiający dopuszcza również możliwość sporządzania ofert w formacie ".rar", natomiast do danych zawierających informację graficzną Zamawiający dopuszcza również możliwość sporządzania ofert w formacie ".bmp".
Preferowane przez Zamawiającego formaty:
a) danych: .pdf, .doc, .docx, .rtf, .odt, .ods, .xls, .xlsx, .jpg (.jpeg);
b) kompresji dokumentów elektronicznych: .zip, .7z.
7) Wykonawca składa ofertę za pośrednictwem „Formularza do złożenia, zmiany, wycofania oferty
lub wniosku” dostępnego na ePUAP i udostępnionego również na miniPortalu. Funkcjonalność do zaszyfrowania oferty przez Wykonawcę jest dostępna dla wykonawców na miniPortalu, w szczegółach danego postępowania. W formularzu oferty Wykonawca zobowiązany jest podać adres skrzynki ePUAP, na którym prowadzona będzie korespondencja związana z postępowaniem lub adres e-mail.
8) sposób złożenia oferty, w tym zaszyfrowania oferty opisany został w „Instrukcji użytkownika”, dostępnej na stronie: https://miniportal.uzp.gov.pl/
9) jeżeli dokumenty elektroniczne, przekazywane przy użyciu środków komunikacji elektronicznej, zawierają informacje stanowiące tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 16 kwietnia 1993 r. o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji, wykonawca, w celu utrzymania w poufności tych informacji, przekazuje je w wydzielonym i odpowiednio oznaczonym pliku, wraz z jednoczesnym zaznaczeniem polecenia „Załącznik stanowiący tajemnicę przedsiębiorstwa” a następnie wraz z plikami stanowiącymi jawną część należy ten plik zaszyfrować,
10) do oferty należy dołączyć oświadczenie o niepodleganiu wykluczeniu, spełnianiu warunków udziału w postępowaniu lub kryteriów selekcji, w zakresie wskazanym w niniejszym SWZ, w formie elektronicznej (tj. przy użyciu kwalifikowanego podpisu elektronicznego) lub w postaci elektronicznej opatrzonej podpisem zaufanym lub podpisem osobistym, a następnie zaszyfrować wraz z plikami stanowiącymi ofertę,
11) oferta może być złożona tylko do upływu terminu składania ofert,
12) Wykonawca może przed upływem terminu do składania ofert wycofać ofertę za pośrednictwem „Formularza do złożenia, zmiany, wycofania oferty lub wniosku” dostępnego na ePUAP i udostępnionego również na miniPortalu. Sposób wycofania oferty został opisany w „Instrukcji użytkownika” dostępnej na miniPortalu,
13) Wykonawca po upływie terminu do składania ofert nie może skutecznie dokonać zmiany ani wycofać złożonej oferty
14) podmiotowe środki dowodowe, przedmiotowe środki dowodowe, inne dokumenty lub dokumenty potwierdzające umocowanie do reprezentowania składa się zgodnie z rozporządzeniem Prezesa Rady Ministrów z dnia 30 grudnia 2020 r. w sprawie sposobu sporządzania i przekazywania informacji oraz wymagań technicznych dla dokumentów elektronicznych oraz środków komunikacji elektronicznej w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego lub konkursie,
15) jeżeli przekazywane przez Wykonawcę informacje stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji, wykonawca winien zastrzec, wraz z przekazaniem takich informacji, które stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa i nie mogą być udostępniane. Przez tajemnicę przedsiębiorstwa rozumie się informacje techniczne, technologiczne, organizacyjne przedsiębiorstwa lub inne informacje posiadające wartość gospodarczą, które jako całość lub w szczególnym zestawieniu i zbiorze ich elementów nie są powszechnie znane osobom zwykle zajmującym się tym rodzajem informacji albo nie są łatwo dostępne dla takich osób, o ile uprawniony do korzystania z informacji lub rozporządzania nimi podjął, przy zachowaniu należytej staranności, działania w celu utrzymania ich w poufności. Wykonawca zastrzegając określoną informację jako tajemnicę przedsiębiorstwa musi wykazać, że:
-
informacja ta ma charakter techniczny, technologiczny, organizacyjny przedsiębiorstwa lub posiada wartość gospodarczą,
-
informacja ta, jako całość lub w szczególnym zestawieniu i zbiorze jej elementów nie jest powszechnie znana osobom zwykle zajmującym się tym rodzajem informacji albo nie jest łatwo dostępna dla takich osób,
-
uprawniony do korzystania z tej informacji lub rozporządzania nią podjął, przy zachowaniu należytej staranności, działania w celu utrzymania jej w poufności,
i oznaczyć jako „TAJEMNICA PRZEDSIĘBIORSTWA” Nie można zastrzec informacji, o których mowa w art. 222 ust. 5 ustawy Pzp,
16) wykonawca przygotowuje ofertę wraz z niezbędnymi załącznikami na swój koszt. Wszelkie inne koszty związane z uczestnictwem wykonawcy w niniejszym postępowaniu, aż do podpisania umowy, ponosi wyłącznie wykonawca,
17) od uczestników postępowania oczekuje się starannego zapoznania się z warunkami zamówienia
16. Termin składania i otwarcia ofert
1) oferty należy złożyć do dnia 06-10-2022 r. do godz. 11:00,
2) otwarcie ofert odbędzie się w dniu 06-10-2022 r. o godz. 12:00,
3) otwarcie ofert następuje poprzez użycie mechanizmu do odszyfrowania ofert dostępnego po zalogowaniu w zakładce Deszyfrowanie na miniPortalu i następuje poprzez wskazanie pliku do odszyfrowania,
4) Zamawiający, najpóźniej przed otwarciem ofert, udostępni na stronie internetowej prowadzonego postępowania informację o kwocie, jaką zamierza przeznaczyć na sfinansowanie zamówienia.
5) niezwłocznie po otwarciu ofert Zamawiający udostępni na stronie internetowej prowadzonego postępowania informacje:
a) o nazwach albo imionach i nazwiskach oraz siedzibach lub miejscach prowadzonej działalności gospodarczej albo miejscach zamieszkania wykonawców, których oferty zostały otwarte;
b) o cenach lub kosztach zawartych w ofertach.
17. Termin związania ofertą
1) Wykonawca jest związany ofertą do dnia 04-11-2022 r.
18. Opis sposobu obliczania ceny
1) oferowaną cenę należy podać w PLN w formularzu oferty - ZAŁĄCZNIK NR 2 do SWZ,
2) cenę podaną w ofercie należy obliczyć, uwzględniając zakres zamówienia określony w niniejszej specyfikacji,
3) cena określona przez wykonawcę w ofercie nie może ulec zmianie w czasie trwania umowy z zastrzeżeniem art. 455 oraz - wyłącznie w przypadku, gdy umowa dotyczy roboty budowlanej lub usługi i została zawarta na okres dłuższy niż 12 miesięcy - art. 439 ustawy Pzp,
4) jeżeli Wykonawca składa ofertę, której wybór prowadziłby do powstania u zamawiającego obowiązku podatkowego zgodnie z przepisami o podatku od towarów i usług, zamawiający w celu oceny takiej oferty doliczy do przedstawionej w niej ceny podatek od towarów i usług, który miałby obowiązek rozliczyć zgodnie z tymi przepisami.
19. Informacje dotyczące walut obcych, w jakich mogą być prowadzone rozliczenia między zamawiającym a wykonawcą
1) rozliczenia pomiędzy zamawiającym a wykonawcą będą dokonywane wyłącznie w walucie PLN.
20. Opis kryteriów, którymi zamawiający będzie się kierował przy wyborze oferty wraz z podaniem wag tych kryteriów i sposobu oceny ofert
1) przy wyborze oferty zamawiający będzie kierował się następującymi kryteriami i ich znaczeniem:
kryteria:
nazwa
waga (znaczenie)%
sposób liczenia wg wzoru
cena
Wa=60,00
Ca=((Cmin/Cof)xWa)x100 pkt
termin gwarancji i rękojmi
Wb=40,00
GiR=((GiRof/60)xWb)x100pkt
gdzie:
Cmin - najniższa cena
Cof - cena badanej oferty
Ca - liczba punktów w kryterium
Wa - waga w ocenianym kryterium
Kryterium: termin gwarancji i rękojmi
GiR - liczba punktów w kryterium "termin gwarancji i rękojmi"
GiRof - termin gwarancji i rękojmi badanej oferty
Wb - waga w ocenianym kryterium "termin gwarancji i rękojmi"
UWAGI:
1. Termin gwarancji i rękojmi musi być wyrażony w pełnych miesiącach licząc od dnia końcowego odbioru przedmiotu umowy dokonanego bez zastrzeżeń.
2. Termin rękojmi musi być równy terminowi gwarancji. Zaoferowanie różnych terminów gwarancji i rękojmi zostanie uznane jako niezgodne z warunkami zamówienia.
3. Zaoferowanie terminu gwarancji i rękojmi krótszego niż 36 miesięcy zostanie uznane za niezgodne z warunkami zamówienia.
4. Pozostawienie pola pustego zostanie uznane, że Wykonawca zaoferował 36 miesięczny termin gwarancji i rękojmi.
5. Zaoferowanie terminu gwarancji i rękojmi dłuższego niż 60 miesięcy nie będzie dodatkowo punktowane. W takiej sytuacji Wykonawca otrzyma 40 punktów.
2) oferty będą oceniane w odniesieniu do najkorzystniejszych warunków przedstawionych przez wykonawców w zakresie powyższego kryterium,
3) oferta spełniająca w najwyższym stopniu wyżej wymienione kryterium otrzyma maksymalną liczbę punktów. Maksymalna liczba punktów, jaką może otrzymać oferta to 100 pkt.,
4) za ofertę najkorzystniejszą uznana zostanie oferta, która w sumie uzyska najwyższą liczbę punktów.
5) zamawiający udzieli zamówienia Wykonawcy, którego oferta jest zgodna z warunkami zamówienia oraz ustawą pzp i została oceniona jako najkorzystniejsza w oparciu o podane powyżej kryterium/kryteria wyboru.
UWAGA! Wszystkie kwoty wskazane w ofercie należy podać w zaokrągleniu do pełnych groszy (do dwóch miejsc po przecinku) zgodnie z zasadą "końcówki poniżej 0,5 grosza pomija się, a końcówki 0,5 grosza i wyższe zaokrągla się do 1 grosza"
21. Informacje o formalnościach, jakie powinny zostać dopełnione po wyborze oferty w celu zawarcia umowy w sprawie zamówienia publicznego
1) z wykonawcą , którego oferta będzie uznana za najkorzystniejszą zostanie zawarta umowa zawierająca projektowane postanowienia umowy w sprawie zamówienia publicznego - ZAŁĄCZNIK NR 6 do SWZ,
2) podpisanie umowy nastąpi nie wcześniej niż po upływie terminów, o których mowa w art. 308 ust. 2 i 3 ustawy pzp,
3) wykonawcy ubiegający się wspólnie o udzielenie zamówienia zobowiązani będą do złożenia - nie później niż dzień przed terminem podpisania umowy w sprawie udzielenia zamówienia publicznego - kopii umowy o współpracy podmiotów działających wspólnie (np. umowa konsorcjum, umowa spółki cywilnej),
4) w przypadku, gdy umowę podpisuje inna osoba/osoby niż wskazana(e) w dokumentach rejestrowych należy złożyć pełnomocnictwo do zawarcia umowy w imieniu Wykonawcy. Pełnomocnictwo musi być udzielone przez osobę/osoby upoważnione zgodnie z wypisem z odpowiedniego rejestru,
22. Wymagania dotyczące zabezpieczenia należytego wykonania umowy
1) zamawiający nie wymaga wniesienia zabezpieczenia należytego wykonania umowy
23. Projektowane postanowienia umowy w sprawie zamówienia publicznego, które zostaną wprowadzone do treści umowy
1) projektowane postanowienia umowy zawiera załączony do specyfikacji wzór umowy - ZAŁĄCZNIK NR 6 do SWZ.
24. Warunki dokonania zmiany zawartej umowy
1) zamawiający przewiduje możliwość zmiany umowy bez przeprowadzenia odrębnego postępowania o udzielenie zamówienia we wskazanych niżej przypadkach i pod następującymi warunkami:
Zgodnie z § 10 wzoru umowy - ZAŁĄCZNIK NR 6 do SWZ
25. Środki ochrony prawnej przysługujące Wykonawcy w toku postępowania o udzielenie zamówienia
1) w niniejszym postępowaniu stosuje się przepisy dotyczące odwołania i skargi zgodnie z działem IX ustawy pzp.
26. Informacja dotycząca ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych
Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1), dalej „RODO”, informuję, że:
1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Dom Pomocy Społecznej "Nasz Dom", ul. Derkacza 10, 44-100 Gliwice .
2. Kontakt z Inspektorem Ochrony Danych możliwy jest za pośrednictwem: iodo@op.pl
3. Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c RODO w celu związanym z postępowaniem o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego pod nazwą: "Dostawa wraz z montażem fabrycznie nowego dźwigu osobowego (windy) w istniejącym szybie w budynku Domu Pomocy Społecznej "Nasz Dom" w Gliwicach przy ul. Derkacza 10", numer sprawy: DPSD.271.10.2022, prowadzonym w trybie: tryb podstawowy- wariant I (bez negocjacji) w oparciu o art. 275-296 ustawy z dnia 11 września 2019 r. - Prawo zamówień publicznych (t.j. Dz.U. z 2022 r., poz. 1710 z późn. zm.) zwanej dalej "ustawą pzp".
4. Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych będą osoby lub podmioty, którym udostępniona zostanie dokumentacja postępowania w oparciu o art. 18 oraz art. 74 ust. 3 i 4 ustawy Pzp.
5. Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane, zgodnie z art. 78 ust. 1 i 4 ustawy Pzp, przez okres 4 lat od dnia zakończenia postępowania o udzielenie zamówienia, a jeżeli okres obowiązywania umowy przekracza 4 lata, okres przechowywania obejmuje cały okres obowiązywania umowy.
6. Obowiązek podania przez Panią/Pana danych osobowych bezpośrednio Pani/Pana dotyczących jest wymogiem ustawowym określonym w przepisach ustawy Pzp, związanym z udziałem w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego; konsekwencje niepodania określonych danych wynikają z ustawy Pzp.
7. W odniesieniu do Pani/Pana danych osobowych decyzje nie będą podejmowane w sposób zautomatyzowany, stosowanie do art. 22 RODO.
8. Posiada Pani/Pan:
− na podstawie art. 15 RODO prawo dostępu do danych osobowych Pani/Pana dotyczących*;
− na podstawie art. 16 RODO prawo do sprostowania lub uzupełnienia Pani/Pana danych osobowych **;
− na podstawie art. 18 RODO prawo żądania od administratora ograniczenia przetwarzania danych osobowych z zastrzeżeniem przypadków, o których mowa w art. 18 ust. 2 RODO ***;
− prawo do wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uzna Pani/Pan, że przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy RODO.
9. Nie przysługuje Pani/Panu:
− w związku z art. 17 ust. 3 lit. b, d lub e RODO prawo do usunięcia danych osobowych;
− prawo do przenoszenia danych osobowych, o którym mowa w art. 20 RODO;
− na podstawie art. 21 RODO prawo sprzeciwu, wobec przetwarzania danych osobowych, gdyż podstawą prawną przetwarzania Pani/Pana danych osobowych jest art. 6 ust. 1 lit. c RODO.
* Wyjaśnienie: w przypadku skorzystania przez osobę, której dane osobowe są przetwarzane przez zamawiającego, z uprawnienia, o którym mowa w art. 15 ust. 1–3 RODO, zamawiający może żądać od osoby występującej z żądaniem wskazania dodatkowych informacji, mających na celu sprecyzowanie nazwy lub daty zakończonego postępowania o udzielenie zamówienia.
** Wyjaśnienie: skorzystanie z prawa do sprostowania lub uzupełnienia danych osobowych nie może skutkować zmianą wyniku postępowania o udzielenie zamówienia publicznego ani zmianą postanowień umowy w zakresie niezgodnym z ustawą Pzp oraz nie może naruszać integralności protokołu oraz jego załączników.
*** Wyjaśnienie: prawo do ograniczenia przetwarzania nie ma zastosowania w odniesieniu do przechowywania, w celu zapewnienia korzystania ze środków ochrony prawnej lub w celu ochrony praw innej osoby fizycznej lub prawnej, lub z uwagi na ważne względy interesu publicznego Unii Europejskiej lub państwa członkowskiego.Wystąpienie z żądaniem ograniczenia przetwarzania danych osobowych nie ogranicza przetwarzania danych osobowych do czasu zakończenia postępowania o udzielenie zamówienia publicznego.
27. Załączniki do specyfikacji
1) ZAŁĄCZNIK NR 2 - formularz oferty,
2) ZAŁĄCZNIK NR 3 - oświadczenie o niepodleganiu wykluczeniu i spełnieniu warunków udziału w postępowaniu,
3) ZAŁĄCZNIK NR 4 - oświadczenie wykonawcy o aktualności informacji zawartych w oświadczeniu, o którym mowa w art. 125 ust. 1 ustawy pzp
4) ZAŁĄCZNIK NR 5 - oświadczenie o grupie kapitałowej,
5) ZAŁĄCZNIK NR 6 - wzór umowy,
6) ZAŁĄCZNIK NR 1 - szczegółowy opis przedmiotu zamówienia,
7) ZAŁĄCZNIK NR 7 - wykaz dostaw,
8) ZAŁĄCZNIK NR 8 - wzór zobowiązania podmiotu udostępniającego zasoby,
9) ZAŁĄCZNIK NR 9 - oświadczenie o tajemnicy przedsiębiorstwa,
10) ZAŁĄCZNIK NR 10 - wzór dokumentu gwarancyjnego,
Dyrektor Domu Pomocy Społecznej "Nasz Dom"
28-09-2022 r. Rafał Marek
.............................................................
(data oraz imię i nazwisko osoby upoważnionej)