ZAŁĄCZNIK NR 5

Oznaczenie sprawy: DPSD.271.10.2022 

 

______________________________________________________________ nazwa (firma) wykonawcy*

______________________________________________________________

______________________________________________________________ adres wykonawcy ______________________________________________________________ NIP/REGON

 

OŚWIADCZENIE

W związku z ubieganiem się o udzielenie zamówienia publicznego pod nazwą:

Dostawa wraz z montażem fabrycznie nowego dźwigu osobowego (windy) w istniejącym szybie w budynku Domu Pomocy Społecznej "Nasz Dom" w Gliwicach przy ul. Derkacza 10

świadom(i) odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 297 § 1 Kodeksu karnego oświadczam(y), że:

1. Nie należę(ymy) do żadnej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów.** 2. Nie należę(ymy) do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów z pozostałymi wykonawcami, którzy złożyli oferty/wnioski o dopuszczenie do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia/wnioski o dopuszczenie do udziału w konkursie/oferty ostateczne w niniejszym postępowaniu.** 3. Jestem(śmy) członkami grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów, w skład której wchodzą następujący Wykonawcy, którzy złożyli ofertę/wniosek o dopuszczenie do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia/wniosek o dopuszczenie do udziału w konkursie/ofertę ostateczną w niniejszym postępowaniu:**

Lp. Nazwa (firma)/imię i nazwisko adres siedziby/adres zameldowania                                          

 

 

* w przypadku podmiotów występujących wspólnie (np. konsorcjum, spółka cywilna) oświadczenie powinien złożyć każdy podmiot (uczestnik konsorcjum, wspólnik spółki cywilnej) ** niepotrzebne skreślić