______________________________________________________________
nazwa (firma) wykonawcy
______________________________________________________________
adres wykonawcy
dotyczy postępowania: Całodobowa, jednoosobowa ochrona osób, obiektu, mienia i terenu Domu Pomocy Społecznej "Nasz Dom" w Gliwicach przy ul. Derkacza 10
Wykaz wykonanych usług wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego w specyfikacji warunków zamówienia.
Lp.
Podmiot, na rzecz którego usługi zostały wykonywane
Wartość brutto*
Przedmiot wykonanej usługi **
Data wykonania
* w przypadku gdy zadanie obejmowało szerszy zakres, niż określony do spełnienia warunku udziału w postępowaniu, należy wskazać wartość usług niezbędnych do spełniania warunku udziału w postępowaniu.
** Wykaz usług wykonanych nieprzerwanie przez minimum 12 miesięcy, a w przypadku świadczeń okresowych lub ciągłych również wykonywanych polegających na świadczeniu tożsamych usług w placówkach zapewniających całodobową opiekę osobom niepełnosprawnym, przewlekle chorym lub osobom w podeszłym wieku w ramach działalności statutowej lub gospodarczej w okresie 3 lat przed upływem składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie, z których będzie wynikać, że Wykonawca wykonał lub wykonuje w sposób należyty co najmniej 2 usługi bezpośredniej ochrony fizycznej obiektów (osób i mienia) w wyżej określonych placówkach całodobowej pomocy społecznej, każda o wartości nie mniejszej niż 220 000,00 zł brutto w skali roku. Przy czym w przypadku usługi nadal realizowanej wartość 220 000,00 zł brutto winna dotyczyć części już zrealizowanej. Przez placówki zapewniające całodobową opiekę Zamawiający rozumie placówkę świadczącą całodobowe usługi bytowe, opiekuńcze, wspomagające osobom wymagającym całodobowej opieki z powodu wieku, choroby lub niepełnosprawności, działającą w oparciu o przepisy ustawy z dnia 12 marca 2004r. o pomocy społecznej (tj. Dz.U. z 2023 r. poz. 901 z pózn. zm.).
Do wykazu należy dołączyć dowody określające, że wyżej wymienione usługi zostały wykonane lub są wykonywane należycie, przy czym dowodami, o których mowa, są referencje bądź inne dokumenty sporządzone przez podmiot, na rzecz którego usługi zostały wykonane, a w przypadku świadczeń powtarzających się lub ciągłych są wykonywane, a jeżeli Wykonawca z przyczyn niezależnych od niego nie jest w stanie uzyskać tych dokumentów – oświadczenie wykonawcy; w przypadku świadczeń powtarzających się lub ciągłych nadal wykonywanych referencje bądź inne dokumenty potwierdzające ich należyte wykonywanie powinny być wystawione w okresie ostatnich 3 miesięcy przed upływem terminu składania ofert albo wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu.
Uwaga: Jeżeli wykonawca powołuje się na doświadczenie w realizacji usług wykonywanych wspólnie z innymi wykonawcami, wykaz dotyczy usług, w których wykonaniu wykonawca ten bezpośrednio uczestniczył, a w przypadku świadczeń powtarzających się lub ciągłych, w wykonaniu których bezpośrednio uczestniczył lub uczestniczy.